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① 現在の計画について（複数可）
新築 増築 リフォーム 外構

② ご計画の時期
今すぐに 半年以内に １年以内に ２年以内に ３年以内に ３年以上先

③ 建物の規模（新築予定の方）
２０坪以下 ２０～３０坪 ３０～４０坪 ４０～５０坪 ５０坪以上

④ 所持されている土地の広さ または、検討中の土地の広さ（新築予定の方）
約 坪

⑤ ご家族構成（新築予定の方）
大人 人　　子供 人


⑥ 連絡のつく日時、時間帯
　 ～

⑦ リフォーム計画の部位（リフォーム予定の方）（複数可）
キッチン お風呂 洗面・トイレ 収納 あかり 間取り 内装
外観 その他

詳しい内容をご記入下さい。“その他”を選んだ方は、その詳細をお書き下さい。

⑧今までにリフォームの経験は？（リフォーム予定の方）
内装 設備 外壁 外構 なし その他

“その他”を選んだ方は、その詳細をお書き下さい。

⑨図面提案 または、見積りを希望されますか？？
はい いいえ

⑩その他、ご質問やご意見、ご感想等あればどうぞ。